Избыточная масса тела – увеличение массы тела до 10% от максимальной или до 15% от средней по росту, возрасту и полу. Избыточная масса тела означает, что масса тела у конкретного человека превышает ту, которая считается нормальной для его роста. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Почти 400 тысяч американцев ежегодно умирают от болезней, вызванных избыточной массой тела. В США разработана большая часть из 28 тысяч общепризнанных диет. Экономические потери Америки от проблем, связанных с ожирением, обходятся государству в 70 миллиардов долларов ежегодно. СТАТИСТИКА
ВЗАИМОСВЯЗЬ ОЖИРЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МетаболическиеНарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, дислипидемия Сердечно-сосудистая система АГ, ИБС, СН Желудочно-кишечный тракт ГЭРБ, заболевания желчного пузыря Опорно-двигательная система остеоаратрит Дыхательная системаНочное апноэ, БА Половая системаГормональная дисфункция, синдром поликистозных яичек, растройство фертильности НовообразованияРак толстой кишки, у женщин в менопаузу рак молочных желез, эндометрит Нервная системаСнижение концентрации внимания, способности к обучению ПсихологическиеСоциальная изоляция, булимия, депрессия ПрочиеУвеличение риска осложнений анестезии, заболевания плода
0,85 у женщин и 1,0 у мужчин -" title="КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ ПО ХАРАКТЕРУ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРА абдоминальный или андроидный (висцеральный) гиноидный, глютеофеморальный (женский) Определяют по отношению окружности талии в см к окружности бедер в см (ОТБ) ОТБ > 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин -" class="link_thumb"> 14 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ ПО ХАРАКТЕРУ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРА абдоминальный или андроидный (висцеральный) гиноидный, глютеофеморальный (женский) Определяют по отношению окружности талии в см к окружности бедер в см (ОТБ) ОТБ > 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин - абдоминальное (андроидное, висцеральное) ожирение 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин -"> 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин - абдоминальное (андроидное, висцеральное) ожирение"> 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин -" title="КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ ПО ХАРАКТЕРУ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРА абдоминальный или андроидный (висцеральный) гиноидный, глютеофеморальный (женский) Определяют по отношению окружности талии в см к окружности бедер в см (ОТБ) ОТБ > 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин -"> title="КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ ПО ХАРАКТЕРУ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРА абдоминальный или андроидный (висцеральный) гиноидный, глютеофеморальный (женский) Определяют по отношению окружности талии в см к окружности бедер в см (ОТБ) ОТБ > 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин -">
ФАКТОРЫ РИСКА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ: несбалансированное или недостаточное питание матери во время беременности; прекращение грудного вскармливания до 6- месячного возраста; ранний перевод детей на "взрослое" питание; недостаточное количество овощей и фруктов в суточном рационе; повышенное потребление cахаров; питание во время просмотра телевизионных передач; длительный просмотр телепередач, телефильмов, мультфильмов и т.д.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ: Режим питания –Прием пищи 4-5 раз в день. Не голодать! –Есть медленно, во время еды не отвлекаться (не читать, не смотреть телевизор) –Исключить дополнительные «перекусы» и добавочные порции –Ужин не позднее 19 час –Строгий контроль за употреблением хлеба, сахара, кондитерских изделий, «вредных» жиров –На ночь допускается прием 200 мл теплого молока или кисломолочного продукта
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САХАРОЗАМЕНИТЕЛЕЙ В ДИЕТИЧЕСКОМ ПИТАНИИ Заменители сахара – созданы на основе сахаров, обеспечивают определенный энергетический вклад (фруктоза, ксилит, сорбит, маннит и др) Д=0,75 г/кг Х 3-5 р Подсластители – не имеют энергетической ценности аспартам – 40 мг/кг сукралоза – 18 мг/кг сахарин – 5 мг/кг ацесульфам – 8 мг/кг цикломаты – 11 мг/кг
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ: Режим самоконтроля –Ежедневное взвешивание (утром, натощак) и контроль показателей объема тела (окружность груди, талии, бедер) – 2 раза в неделю –Подсчет калорий за сутки –Следить за ежедневным опорожнением кишечника –Ведение дневника самонаблюдения (вес, объем талии и пр., двигательная деятельность, погрешности в диете и пр., анализ ошибок, жалобы на дискомфорт, боли в животе, тошноту и др.) –Убеждение в ведении активного образа жизни и соблюдении диеты (мотив для похудания)
ВАРИАНТЫ РАЗГРУЗОЧНЫХ ДНЕЙ Пища принимается дробно (каждые обычно в 5 приемов); без соли; жидкость не менее 1,5-2 л Мясо-растительный: 400 г отварного мяса, 800 г овощей, 1 стакан 1% кефира на ночь Фруктовый: 1 кг фруктов (кроме дыни, винограда, бананов, фиников), 600 мл 1% йогурта
ВАРИАНТЫ РАЗГРУЗОЧНЫХ ДНЕЙ Пища принимается дробно (каждые обычно в 5 приемов); без соли; жидкость не менее 1,5-2 л Ягодный: 800 г ягод (клубника, малина, смородина, черешня), 400 г обезжиренного творога, 1 стакан 1% кефира Арбузный 1,5 кг мякоти арбуза Яблочный день 1,5 кг яблок в свежем или печеном виде Кисломолочный день 2 л кисломолочного продукта 1-1,5% жирности
«Логопедический массаж» - Мышцы языка (вид снизу). Основные приёмы массажа. Физиологическое действие массажа. Массаж. Место массажа. Мышцы окружности рта. Общие рекомендации к проведению массажа. Нервы головы и шеи. Растирание. Показания к применению массажа в логопедической практике. Мышцы шеи. Полость рта и носа в разрезе.
«Физическое воспитание в ВУЗе» - Несостоявшиеся решения. Инновационные подходы и решения. Последние системные решения: решают ли они проблему физического воспитания в ВУЗЕ. Различие отечественной и «западной» систем физического воспитания в ВУЗЕ. Особенности отечественной системы физического воспитания в ВУЗЕ. Инновационные технологии физического воспитания в ВУЗЕ.
«Адаптивная физическая культура» - Физическая реабилитация. Статистические данные здоровья Российских школьников. Основная группа здоровья. Адаптивная физкультура по своему действию намного эффективнее медикаментозной терапии. Формирование у обучающихся навыков физической культуры. Физическая культура. Адаптивная физическая культура.
«ЛФК при поясничном остеохондрозе» - Упражнения, связанные с подъемом прямых ног. Центр масс. Позвоночник. Комплексы упражнений. Биомеханический анализ. Общая масса нижней конечности. Ряд динамических упражнений. Лечебная физкультура. Расчеты. Компрессирующая составляющая. Уравнение равновесия. Комплекс лечебных программ. Сегментарная структура.
«ЛФК при плоскостопии» - Ортопедическая обувь. Особенности обуви на высоком каблуке. Ладьевидный угол свода. Лечение плоскостопия. Индекс. Особенности детской стопы. Особенности износа обуви. Обследование пациента. Степени поперечного плоскостопия. Упражнения при плоскостопии. Молоткообразная деформация пальца. Клиническая картина.
«Современные оздоровительные системы» - Йога. Оценка здоровья. Отличительные особенности системы. Фитнес-уроки на баланс. Системы упражнений. Аквааэробика. Ритмическая гимнастика. Силовая аэробика. Силовые стойки. Системы. Фитнес. Тайбо. Стэп-аэробика. Минусы. Велоаэробика. Танцевальные фитнес-уроки. Оценка "здоровья" оздоровительных систем.
Всего в теме 35 презентаций
Одной из самых серьезных проблем, стоящих перед общественным здравоохранением в 21- м веке, является ожирение среди детей. Это глобальная проблема все шире охватывает страны с низким и средним уровнем дохода, особенно их городские районы. Темпы повышения распространенности ожирения вызывают беспокойство. По оценкам, в 2010 году число детей с излишним весом в мире превышает 42 миллиона. Около 35 миллионов из них живут в развивающихся странах. Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний во всём мире. Его распространенность настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. Дети с избыточным весом и ожирением склонны к ожирению в зрелом возрасте, и у них с большей вероятностью в более молодом возрасте появятся такие неинфекционные болезни, как диабет и сердечно - сосудистые заболевания. Избыточный вес и ожирение, а также связанные с ними болезни, в значительной степени предотвратимы. Поэтому, профилактике ожирения детей необходимо уделять первоочередное внимание.
В мире 1,7 млн человек страдают ожирением По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн. страдающих ожирением. Почти 400 тысяч американцев ежегодно умирают от болезней, вызванных избыточной массой тела. В США разработана большая часть из 28 тысяч общепризнанных диет. Экономические потери Америки от проблем, связанных с ожирением, обходятся государству в 70 миллиардов долларов ежегодно. При избытке массы тела на 8-10 кг увеличивается риск сахарного диабета в 2,7 раз, гипертонии – в 3 раза Метаболический синдром регистрируется в более молодом возрасте Смертность возрастает в 2-3 раза
Ожирение - увеличение массы тела более 10% от максимальной или более 15% от средней по росту, возрасту и полу. Ожирение свидетельствует об избыточном накоплении жира в организме, представляющем опасность для здоровья. Избыточная масса тела – увеличение массы тела до 10% от максимальной или до 15% от средней по росту, возрасту и полу. Избыточная масса тела означает, что масса тела у конкретного человека превышает ту, которая считается нормальной для его роста. ОПРЕДЕЛЕНИЕ « ОЖИРЕНИЕ » И « ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА » ЭТО НЕ СИНОНИМЫ!
Основным фактором, вызывающим ожирение, считают нарушение равновесия между поступлением в организм энергетического материала и его потреблением. Дети особенно быстро набирают массу тела при длительном постельном режиме и повышенной калорийности пищи. А в последнее время большое значение предается высокой популярности " быстрой еды " (fast food) и компьютеризации досуга. Многие дети наследственно предрасположены к тучности, их обменные процессы недостаточно приспосабливаются к изменениям окружающей среды. Предпосылками к реализации генетических факторов служат, как правило, недостаточная физическая активность и переедание. У полных родителей дети страдают ожирением значительно чаще. Выявлена зависимость между большой массой тела при рождении в первые два года жизни и степенью ожирения в более старшем возрасте. В норме масса тела нарастает неравномерно. Существуют периоды наибольшей физиологической прибавки, и возникновение в эти периоды (периоды активного полового развития - преимущественно лет) ожирения наиболее опасно. В это время ожирение значительно прогрессирует и плохо поддается лечению. Даже при потреблении нормального количества пищи дети с ожирением продолжают прибавлять массу тела. Это связано, с одной стороны, с недостаточной утилизацией (" сгорание ") жиров в организме (что ведёт к избыточному отложению жира), нарушением углеводного обмена (повышенным образованием жира из углеводов); с другой стороны, энергетические потребности у больных ожирением фактически снижаются в результате недостатка теплопотерь (увеличение подкожного жира), снижением физической активности. Основное нарушение обмена у больных ожирением заключается в недостаточной утилизации глюкозы мышечной тканью в пользу жировой ткани; последняя захватывает повышенное количество глюкозы и превращает ее в резервные липиды (жиры). Образуется порочный круг: чем больше жировой ткани, тем больше выражена блокада поступления глюкозы в мышцы.
1. Первичное ожирение: экзогенно - конституциональное; алиментарное. 2. Вторичное ожирение: церебральное; гипоталамическое; эндокринное (гипофизарное, тиреогенное, надпочечниковое, гипогенитальное). 3. Смешанное ожирение. 4. Редкие формы ожирения.
По степеням ожирения выделяют: I степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 10-29%; II степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 30-49%; III степень - избыточный вес превышает нормальную массу тела на 50-99%; IV степень - вес тела избыточен более чем на 100%.
Несбалансированное или недостаточное питание матери во время беременности Прекращение грудного вскармливания до 6- месячного возраста Ранний перевод детей на " взрослое " питание Недостаточное количество овощей и фруктов в суточном рационе Повышенное потребление c ахаров Питание во время просмотра телепередач Длительный просмотр телепередач, телефильмов, мультфильмов Гиподинамия
Для определения нормальной массы тела используют таблицы или номограммы для определения идеальной массы тела с учетом пола, возраста, роста и типа конституции. Кроме того, для определения нормальной массы тела может быть применен ряд индексов (Брока, Брейтмана, Борнгардта и др.). В последнее время наиболее часто в научной литературе и клинической практике используется индекс массы тела (ИМТ) (синоним - индекс Кетле). Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. Кроме росто - весовых показателей может быть использован метод определения кожной складки, предложенный Коровиным. По этой методике определяется толщина кожной складки в подложечной области (в норме 1,1 - 1,5 см). Увеличение толщины складки до 2 см свидетельствует о наличии ожирения. Магнитно - резонансная томография
Основным методом лечения ожирения у детей является строгое соблюдение диеты и двигательного режима в течение многих лет. Терапию ожирения следует начинать на ранних этапах развития заболевания, когда легче изменить некоторые метаболические (обменные) параметры больного ребенка (углеводную толерантность, жировой, белковый и водно - солевой обмен). Основой для разработки диетологических рекомендаций послужил принцип сбалансированного питания, согласно которому растущий и развивающийся детский организм должен быть обеспечен, помимо основных пищевых веществ, всеми незаменимыми факторами питания (незаменимыми аминокислотами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами и витаминами). Для этого ребенок должен получать строго определенное количество белков, жиров и углеводов в соответствии с возрастной потребностью. При составлении меню для детей с повышенной или избыточной массой тела необходимо исходить из возрастной потребности в основных пищевых веществах, учитывать характер метаболических нарушений в организме больного ребенка и степень ожирения.
Помимо диетотерапии, которая является основной при ожирении, большое значение имеют различные физические методы лечения. Физические упражнения при ожирении ускоряют окислительные процессы путем усиления газообмена, улучшают секреторную функцию различных органов и способствуют выделению продуктов обмена. Они также воздействуют на центральную нервную систему, активно участвующую в эвакуации жира из депо. До настоящего времени нет радикальных лекарственных средств против ожирения, поэтому медикаментозные препараты в большинстве случаев при ожирении играют вспомогательную роль и применяются при тяжелых формах болезни. У больных с нейроэндокринными формами ожирения, помимо диетотерапии и различных физических нагрузок, необходимо использование и других терапевтических патогенетических средств. В комплексное лечение детей, больных ожирением, необходимо включить и некоторые психологические моменты. Дети, страдающие ожирением, вследствие малоподвижного образа жизни и невозможности участвовать в активных играх становятся более замкнутыми, избегают общества сверстников. Нужно добиться того, чтобы больной ребенок понимал необходимость похудания и соблюдения диеты. С ребенком необходимо провести беседу и обязательно обрисовать ему перспективу ликвидации ожирения. Дети среднего и старшего возраста должны активно участвовать в лечебных мероприятиях, рассчитанных на длительное время.
1 слайд
Ожирение - болезнь, в основе которой лежит нарушение обмена веществ и которая развивается вследствие того, что приход энергии с калориями пищи превышает энергозатраты организма. Следовательно, переедание, особенно в сочетании с малоподвижным образом жизни, является одной из главных причин ожирения. Ожирение очень часто осложняется заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда), печени и желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь), поджелудочной железы (сахарный диабет, панкреатит), суставов (обменный полиартрит). Наиболее эффективный способ лечения ожирения состоит в комплексном использовании лечебного питания и дозированных (под наблюдением врача) физических нагрузок.
2 слайд
Основные принципы лечебного питания при ожирении. 1) назначение малокалорийной диеты: 2) ограниченное введение углеводов, являющихся основными поставщиками энергии и легко переходящими в организме в жир. 3) ограничение жиров животного происхождения и увеличение растительных жиров в рационе, учитывая свойство последних активизировать процессы расходования жира организма. 4) создание чувства сытости благодаря малокалорийной, но значительной по объему пищи. 5) многократное, 5-6 разовое питание; исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.). 6) ограничение соли в пище (до 5 г) и ограничение жидкости (до 1- 1,5 л) для нормализации водно-солевого обмена: 7) использование контрастных разгрузочных дней Для больных ожирением рекомендуется диета. В суточном рационе должно содержаться: 100 г белков. 80 г жаров. 250 г углеводов. Калорийность рациона 2000 ккал
3 слайд
Целлюлит - рыхлая, бугристая кожа в области детородных зон, иногда на внутренних сторонах рук и на икрах. Появляется в связи с нарушениями в подкожной жировой клетчатке. Жировые клетки у женщин имеют овальную форму, а волокна соединительной ткани расположены параллельно друг другу. При увеличении объема жировых клеток они легко продавливаются сквозь волокна. Мужчины практически никогда не имеют такой проблемы, так как их соединительная ткань напоминает панцирную сетку в жировые клетки более плоские.
4 слайд
Для профилактики - Вести здоровый образ жизни, заниматься спортом, причем особое внимание уделять ягодицам и верхней части ног, где чаще всего образуется апельсиновая корка. - С пристрастием следить за натриево-калиевым балансом (обычно в нашем организме избыток натрия при недостатке калия). - Не есть жирную пищу, тем самым не увеличивать количество жира в организме, чтобы жировые клетки не проникали сквозь волокна соединительной ткани. Пить 2-3 л. воды. Принимать гормональные препараты с большой осторожностью. Стимулировать кровообращение в проблемных зонах при помощи ванн, Контрастного душа, массажа. Время от времени применять дренирующие расщепляющие и выводящие жир средства.
5 слайд
Стремление к красоте часто играет с женщинами, чей вес далек от идеального, дурную шутку к проблеме лишнего веса добавляются психологические проблемы, и женщин охватывает страсть к похудению - диетомания. Сегодня ученые называют диетоманию, охватившую большую часть женского населения земного шара, синдромом ложной надежды. Симптомами этого синдрома являются первоначальное твердое желание измениться к лучшему, радость и воодушевление при первых успехах, затем неудача и горестное разочарование, за которыми следует очередное решение измениться к лучшему. Закрепляющим фактором в данном случае выступает не положительный результат, а собственная установка на похудение. Лишь прекратив изнуряющие поиски «идеальной» диеты и чудодейственного средства для мгновенного похудения, вы овладеете навыками здорового питания, которые помогут вам поддерживать нормальный вес и любить себя такой, какая вы есть.
6 слайд
Недостаток жировой ткани в организме может иметь печальные последствия. Не имея защитной жировой прослойки, наши внутренние органы рискуют пострадать при любом сотрясении, ушибе или травме: Без слоя подкожного жира любое переохлаждение может губительно сказаться на способности к деторождению. Хорошо, что природа предусмотрела такую опасность и выработала защитные механизмы - полностью избавиться от жировых прослоек в тазовой области нельзя. Удалить жировую ткань можно только хирургическим путем. Но стоит ли это делать?
7 слайд
Недостаток жиров в пищевом рационе также не идет на пользу организму. Не усваиваются жирорастворимые витамины: А, D, Е, К. Ухудшается состояние кожи, волос, ногтей, снижается синтез половых гормонов. Недостаток кальциферолов (витамина D) не позволяет усваиваться кальцию. Кости становятся хрупкими, зубы ломкими, искривляется позвоночник, кожа трескается и шелушится, волосы выпадают, о маникюре лучше вообще забыть. Вы чувствуете недомогание, у вас нет сил на занятия спортом, притом, что ваш рацион богат углеводами, основными источниками энергии. В итоге вы остаетесь в прежнем весе и с тем же количеством жира на теле, только увы, без прежней красоты и жизнерадостности.
8 слайд
Преподаватель химии Ткачук Татьяна Макаровна. ученица 9 “Б” класса МОУ «Михайловская средняя общеобразовательная школа» Зорина Наталья.
Инсулино- резистентность Микроальбуминурия Артериальная гипертензия Центральное/абдоминальное ожирение Атеросклероз, Сердечно-сосудистые заболевания Дислипидемия Сахарный диабет 2 типа Гиперинсулинемия Гиперкоагуляция, сниженный фибринолиз Хроническое системное воспаление Синдром инсулинорезистентности и его составляющие
Сахарный диабет 2 типа увеличивает риск ССЗ 2 раза 2-4 раза Bell DS. Diabetes Care 1994;17: Kaukua J et al. Diabetes Obes Metab 2001;3:17-23
Сердечно-сосудистая смертность у больных СД MRFIT Lancet 1986;(ii): низкий (244 мг/дл) 10 летняя смертность от ССЗ (%) Без диабета (n=350,977) С диабетом (n=5,245) Уровень общего холестерина:
Ожирение ИР НТГ АГ Дислипидемия Микроальбуминурия Дополнительные факторы риска Хроническое воспаление Нарушение секреции адипокинов Нарушения в системе фибринолиза и тромбообразования Патофизиологическая связь ожирения, СД 2 и ССЗ NATURE|Vol 444|14 December 2006
Взаимосвязь ожирения и СД 2 типа Nguyen NT, et al. Obes Surg. 2011;21(3): NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey Распространенность СД 2 у взрослых в зависимости от ИМТ ИМТ (кг/м 2) 18.5 – – – – % Рапространенность СД % 15% 23% 33% 43% NHANES (n=21,205)
ИМТ и висцеральная жировая ткань – факторы риска ССЗ 1. Carr DB, et al. Diabetes. 2004;53(8): Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009;52(1): De Koning L, et al. Eur Heart J. 2007;28(7): Увеличение объема ВЖТ связано с инсулинорезистентностью и риском ССЗ у пациентов с СД 2 типа Жировая ткань 1 см окружность талии 1 кг/м 2 ИМТ 2% риск ССЗ 13% риск ИБС ВЖТ – висцеральная жировая ткань
Бремя ожирения: чем это грозит? 2,8 млн смертей в год ожидаемой продолжительности жизни на 22% у 25- летнего человека с ожирением (12 лет жизни) риска смерти на % при избыточной массе тела и в 2-3 раза при ожирении About obesity. London (UK): International Association for the Study of Obesity; Available: (accessed 2012 Oct. 3). Fontaine KR. JAMA 2003;289: Adams KF.N Engl J Med 2006;355:763-
Парадокс ожирения Lancet 2006; 368: 666–78 Abel Romero-Corral et al Метанализ 40 исследований пациентов с ИБС Период наблюдения в исследованиях в среднем 3.8 года «Пациенты с низким ИМТ (
Парадокс ожирения: выводы Требует дальнейшего изучения Для оценки ожирения необходимо использовать ИМТ в комбинации с другими антропометрическими показателями (окружность талии, окружность плеча, толщина кожной складки) и методами оценки количества жировой ткани (исследование биоэлектрического сопротивления, двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) C.-M. Kastorini, D.B. Panagiotakos. Maturitas 72 (2012) 220– 224; Paul A. McAuley & Steven N. Blair. Journal of Sports Sciences, 2011, 29:8, Lavie et al. JACC Vol. 53, No. 21, May 26, 2009:1925–32
Постпрандиальная гипергликемия и риск смерти от ССЗ ммоль/л НТГ более 11.0 ммоль/л СД 2 типа ИБС ССЗ Инсульт + 27% + 40% + 32% + 21% + 56% + 29% Decode Study Group. Lancet 1999;354:617–21
ССЗ в анамнезе HbA1c ЛПВП Возраст Гипогликемия P Относительный риск
Задачи лечения больных с метаболическим синдромом Уменьшение инсулинорезистентности Уменьшение инсулинорезистентности Снижение массы абдоминально- висцеральной жировой ткани Снижение массы абдоминально- висцеральной жировой ткани Нормализация показателей липидного обмена Нормализация показателей липидного обмена Нормализация показателей углеводного обмена Нормализация показателей углеводного обмена Нормализация артериального давления Нормализация артериального давления
Коррекция риска: многофакторный подход Модификация липидного обмена Коррекция образа жизни Снижение АДНормализация углеводного обмена Стратегия оптимального снижение СС риска Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2011;(3 приложение 1):4-71
19 Фиксированная комбинация телмисартана и амлодипина (Твинста®) обеспечивала стойкое снижение АД у больных гипертензией группы высокого риска Диабет 1 Тяжелая гипертензия 180/95 мм рт. ст. 2 Ожирение ИМТ 30 кг/м 1 Метаболичес- кий синдром 1 * (n = 62)(n = 175)(n = 36)(n = 100)(n = 30)(n = 379) Пожилые 65 лет 1 Представи- тели негро- идной расы 1 Среднее исходное АД = 185,4/103,2 мм рт. ст. * Сахарный диабет, ожирение (ИМТ 30 кг/м 2) и артериальная гипертензия. T (80 мг)/A (10 мг) 1. TEAMSTA Severe HTN study (data on file; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc); 2. Neutel et al. J Clin Hypertens. 2012: 14(4): ; ASH 2010 poster presentation (LB-PO-10). Среднее снижение САД относительно исходного уровня (мм рт. ст.)
Существует ли в настоящее время обоснованный подход к лечению этого патологического состояния? Основой данного подхода является модификация образа жизни (которая включает в себя снижение массы тела, увеличение физической активности и антиатерогенную диету) Эффективная модификация образа жизни позволит отсрочить необходимость применения медикаментозных препаратов на многие годы без ухудшения долгосрочных клинических исходов.
Снижение массы тела у пациентов с СД 2 уменьшает смертность Даже снижение массы тела на кг было связано с уменьшением частоты смертности Снижение массы тела и общая смертность в течение 12 лет у 4,970 пациентов с избыточной массой тела и СД 2 в возрасте лет (Cancer Prevention Study-I,) >) Относительный риск смерти Снижение массы тела, кг Нет Adapted from: Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23(10):
40.8 -0.5-4.1 -4.5-8.6 -9.1-13.2 -13.6-17.7 -18.1-22.2 -22.7-26.8 -27.2-31.3 -31.8-35.8) -36.3-40.4 Относительный риск смерти Снижение массы тела, кг Нет 0.5 1.01.52.03.02.5 Adapted from: Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23(10):1499-1504.">
Стандартные диеты: низкожировые высокоуглеводные Углеводы 45-60% Белки 10-20% Жиры 20-35% Клетчатка г/сут Ограничение калорий Углеводы 45-60% Белки 10-20% Жиры 20-35% Клетчатка г/сут Ограничение калорий ADA (American Diabetes Association) AHA (American Heart Association) BDA (British Diabetic Association) CDA (Canadian Diabetes Association) EASD (European Association for the Study of Diabetes) NCEP (National Cholesterol Education Program) DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Диета Weight Watchers Российская Ассоциация Эндокринологов Вегетарианская диета Классическая средиземноморская диета ADA (American Diabetes Association) AHA (American Heart Association) BDA (British Diabetic Association) CDA (Canadian Diabetes Association) EASD (European Association for the Study of Diabetes) NCEP (National Cholesterol Education Program) DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Диета Weight Watchers Российская Ассоциация Эндокринологов Вегетарианская диета Классическая средиземноморская диета Овощи Фрукты Зерновые (цельные) Нежирные молочные продукты Нежирные сорта мяса и рыбы Овощи Фрукты Зерновые (цельные) Нежирные молочные продукты Нежирные сорта мяса и рыбы Насыщенные жиры Холестерин Сахар Соль Алкоголь Зерновые (очищенные) Насыщенные жиры Холестерин Сахар Соль Алкоголь Зерновые (очищенные) Psychiatr Clin North Am December ; 34(4): 813–827
Эффективность стандартной диеты Исследование The Look AHEAD Снижение массы тела на 5-10% связано со значительными улучшением показателей факторов риска ССЗ в течение 1 года Wing RG et al. Diabetes Care 2011;34 (7): Фактор риска Отношение шансов 95% ДИ HbA1c 0.5% ;4.40 САД 5 ммHg ;1.91 ДАД 5 ммHg ;1.82 ЛПВП 5 мг/дл;2.07 ТГ 40 мг/дл;2.83 Наблюдательное исследование в 16 штатах США, 5145 участников
Механизмы реализующие снижение веса при выполнении физических упражнений Повышение уровня энерготрат Повышение уровня энерготрат Изменения в структуре тела (уменьшение жира, сохранение мышечной массы, уменьшение депо жира) Изменения в структуре тела (уменьшение жира, сохранение мышечной массы, уменьшение депо жира) Повышение интенсивности мобилизации и окисления жира Повышение интенсивности мобилизации и окисления жира Контроль за потреблением пищи (временное снижение аппетита, отказ от жиров) Контроль за потреблением пищи (временное снижение аппетита, отказ от жиров) Стимуляция термогенеза Стимуляция термогенеза Повышение чувствительности к инсулину Повышение чувствительности к инсулину Улучшение показателей липидов плазмы и липидного профиля Улучшение показателей липидов плазмы и липидного профиля Снижение артериального давления Снижение артериального давления Увеличение физической активности Увеличение физической активности Положительные психологические эффекты Положительные психологические эффекты
Медикаментозные препараты, применяемые при лечении пациентов с метаболическим синдромом Липиды Артериальное давление Сахарный диабетТромбозОжирение Медикаментозные препараты, доступные в настоящее время СтатиныДиуретикиПроизводные сульфонилмочевины АспиринОрлистат Эзетимиб -блокаторы Метформин КлопидогрельСибутрамин Секвестранты жирных кислот Ингибиторы ангиотензинпревра- щающего фермента / Блокаторы рецепторов ангиотензина II Глитазоны, агналоги ГПП-1,ингибиторы ДПП-4 Никотиновая кислота Антагонисты кальцияИнсулин Фибраты -блокаторы Агонисты имидозолиновых рецепторов Прандиальные регуляторы Разрабатываемые медикаментозные препараты ТорцетрапибСелективные модуляторы рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором Римонабант По Скотт М. Грунди «Медикаментозная терапия метаболического синдрома: минимализация развивающегося кризиса полипрагмазии». Обзоры клинической кардиологии 11, июнь 2007.
История развития препаратов для снижения массы тела до XX в e 1930-е Тиреоидные гормоны Появление первых амфетаминов Незарегистрированное применение комбинации фенфлурамина и фентермина (Фен-Фен) FDA одобрило орлистат FDA одобрило лорказерин и Qsymia Динитрофенол приводит к снижению массы тела, увеличивая теплообмен FDA одобрило фентермин как препарат подавляющий аппетит FDA одобрило сибутрамин FDA одобрило римонабант Trends in Neurosciences February 2013, Vol. 36, No. 2
Результаты профилактических программ Diabetes Prevention Program 3,234 пациента с избыточной массой тела и ожирением, с НТГ или НГН Через 1 год Через 4 года -6,7 кг образ жизни -2,7 кг метформин -0,4 кг плацебо -3,5 кг образ жизни -1,3 кг метформин -0,2 кг плацебо 58% образ жизни 31% метформин Снижение риска развития СД 2 типа DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 2, FEBRUARY 2008
Исследования по профилактике СД 2 типа Исследование Кол-во участников Лечение Длительно сть (годы) Japanese Prevention Trial 1 458контроль образа жизни versus интенсивный контроль образа жизни 4 Indian Diabetes Prevention Program (IDPP) 2 531Изменение образа жизни Метформин Изменение образа жизни +метформин Контроль 3 Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM) Росиглитазон Плацебо Рамиприл Плацебо 5 1.Kosaka K. et al. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract. 2005, Feb;67(2); Ramachandran A. et al. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestile modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia. 2006, Feb.49(2); Gerstein HC et al. Rationale, design and recruitment characteristics of a large, simple international trial of diabetes prevention: the DREAM trial. Diabetologia 2004; 47:1519–1527
Исследования по профилактике СД 2 типа 1. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001; 344: DPP N Engl J Med. 2002; 346: Chiasson J-L et al. Lancet 2002; 359: Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo P Pres.
35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов " title="Извлечение из рекомендаций ADA по ведению пациентов с НГН и НТГ Наличие любого признака Возраст 60 лет Возраст 60 лет ИМТ > 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов " class="link_thumb"> 34 Извлечение из рекомендаций ADA по ведению пациентов с НГН и НТГ Наличие любого признака Возраст 60 лет Возраст 60 лет ИМТ > 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов Высокий уровень триглицеридов Низкий уровень ЛПВП Низкий уровень ЛПВП Гипертензия Гипертензия HbA 1C >6% HbA 1C >6% Изменение стиля жизни Снижение веса Снижение веса 30 мин усиленных физических занятий в день 30 мин усиленных физических занятий в день Метформин 850мг дважды с/без изменением стиля жизни НЕТ ДА НГН и НТГНГН или НТГ 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов "> 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов Высокий уровень триглицеридов Низкий уровень ЛПВП Низкий уровень ЛПВП Гипертензия Гипертензия HbA 1C >6% HbA 1C >6% Изменение стиля жизни Снижение веса Снижение веса 30 мин усиленных физических занятий в день 30 мин усиленных физических занятий в день Метформин 850мг дважды с/без изменением стиля жизни НЕТ ДА НГН и НТГНГН или НТГ"> 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов " title="Извлечение из рекомендаций ADA по ведению пациентов с НГН и НТГ Наличие любого признака Возраст 60 лет Возраст 60 лет ИМТ > 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов "> title="Извлечение из рекомендаций ADA по ведению пациентов с НГН и НТГ Наличие любого признака Возраст 60 лет Возраст 60 лет ИМТ > 35 кг/м 2 ИМТ > 35 кг/м 2 Присутствие СД в семейном анамнезе Присутствие СД в семейном анамнезе Высокий уровень триглицеридов ">
Механизм действия эксенатида позволяет контролировать не только гликемию, но и безопасность в отношении массы тела* * Инструкция по медицинскому препарату Баета (Особые указания: Потеря массы тела более чем на 1.5 кг в неделю наблюдалась примерно у 5% пациентов, принимавших экзенатид в клинических исследованиях. Такая интенсивность может быть опасной Замедляет опорожнение желудка 2 Улучшает первую фазу инсулинового ответа 4 Стимуляция рецепторов ГПП Уменьшает количество потребляемой пищи 1 Угнетает секрецию глюкагона, ответственную за увеличенную секрецию глюкозы 3 Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина 4 1. Pinelli NR, et al. J Clin Pharmacol. 2011;51:165–72 3. DeFronzo RA, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2943–52 2. Linnebjerg H, et al. Regul Pept. 2008;151(1-3):123–9 4. Fehse F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5991–7
* UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–53 Оптимальный гликемический контроль HbA1c на 1 % риск микроангиопатии на % Общая смертность 6% (p=0,44) Инфаркт миокарда 16% (p=0,052) Эффекты гликемического контроля при СД 2 типа
Исследование* Микрососудистые осложнения Нефатальный ИМ* Смертность от всех причин UKPDS 1-3 (n=4 209) ACCORD 4-6 (n=10 251) ADVANCE 7 (11 140) VADT 8 (n=1 791) Снижает ли интенсивный контроль уровня глюкозы сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сахарном диабете 2 типа? Результаты крупных интервенционых исследований противоречивы 1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53; 2. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53; 3. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359: ; 4. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358: ; 5. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011;364:818-28; 6. Ismail-Beigi F, et al. Lancet 2010;376: The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358: ; 8. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360: Длительное наблюдение Первичное исследование *Медиана длительности наблюдения: 3,4 – 5,6 лет *Фатальный и нефатальный ИМ в исследовании UKPDS и VADT
Метанализы исследований интенсивной гипогликемической терапии подтверждает отсутствие влияния на смертность 1. Ray KK, et al. Lancet 2009;373: ; 2. Turnbull FM, et al. Diabetologia 2009;52: ; 3. Boussageon R, et al. BMJ 2011;343:d4169; 4. Hemmingsen B, et al. BMJ 2011;343:d6898; 5. Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD * Включают смерть от ССЗ, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт Конечные точки Ray (5 исследований, n=33 040) 1 Turnbull (4 исследования, n=27 049) 2 Boussageon (13 исследований, n=34 533) 3 Hemmingsen (14 исследований, n=28 614) 4,5 Нефатальный ИМ17% -15% Фатальный или нефатальный ИМ -15% - Ишемическая болезнь сердца 15% --- Крупные СС события*-9% -- Сердечная недостаточность Инсульт Смерть от ССЗ Смертность от всех причин
Подход к управлению гипергликемией (ADA/EASD,2012) Высоко мотивированный, комплаентный, наилучшие возможности самопомощи Менее мотивированный, некомплаентный, наилучшие возможности самопомощи Низкие Высокие Впервые выявленный Длительный анамнез заболевания Долгая Короткая Отсутствует Тяжелая Отсутствует Быстрый доступ Ограниченный доступ Более строгий Менее строгий Отношение пациента и ожидаемые усилия в лечении Риски, потенциально ассоциированные с гипогликемией Продолжительность диабета Ожидаемая продолжительность жизни Важная сопутствующая патология Наличие сосудистых осложнений Источники и система обеспечения Умеренно выраженная Тяжелая S.E.Inzucchi et al.,Diabetes Care. - v.35, June
ПССП: действие на факторы сердечно- сосудистого риска и риск гипогликемии 1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35: Boyne MS, et al. Diabetes Care 1999;22 Suppl 3:C St John Sutton M, et al. Diabetes Care 2002;25: Chu NV, et al. Diabetes Care 2002;25: Wagner H, et al. Diabetes Care 2006;29: Tahrani AA, et al. Lancet 2011;378: Tanaka T, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011;20: ДПП-4 = дипептидилпептидаза-4; ГПП-1 = глюкагоноподобный пептид-1 HbA1c 1 Артериальное давление 2-7 Масса тела 1,6 Гипогликемия 1-6 СС риск Инсулин Да? Сульфонилмочевина Да? Метформин Нет Ингибиторы α- глюкозидазы Нет? Глитазоны Нет? Глиптины (Ингибиторы ДПП-4) Нет? ГПП-1 миметики Нет?
Ожирение и избыточный вес, ВОЗ, Информационный бюллетень N°311Март 2013 г. В Политической декларации, принятой на Совещании Генеральной Ассамблеи ООН о профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними в сентябре 2011 года, признается критическая важность снижения уровня воздействия на отдельных людей и население в целом нездорового питания и отсутствия физической активности.
ВОЗ разработала "План действий по осуществлению глобальной стратегии по профилактике неинфекционных болезней и борьбе с ними на гг.", чтобы помочь тем миллионам, которые уже страдают от этих болезней, справиться с ними и предотвратить вторичные осложнения. Этот План действий опирается на Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака и Глобальную стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью. План действий предлагает "дорожную карту" для создания и поддержания инициатив в области эпиднадзора, профилактики и лечения неинфекционных болезней. Ожирение и избыточный вес, ВОЗ, Информационный бюллетень N°311Март 2013 г.
Борьба с ожирением включает: На индивидуальном уровне каждый может: ограничить поступление калорий за счет общих жиров; увеличить потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных зерен и орехов; регулярно заниматься физической активностью (60 минут в день для детей и 150 минут в неделю для взрослых людей). На общественном уровне большое значение имеет следующее: поддерживать людей в соблюдении вышеизложенных рекомендаций путем постоянного проявления политической решимости, а также путем участия множества государственных и частных заинтересованных сторон; принять меры, чтобы регулярная физическая активность и здоровое питание были экономически доступны и легко достижимы для всех, особенно для беднейших слоев населения. Пищевая промышленность может во многом способствовать здоровому питанию: снижая содержание жира, сахара и соли в пищевых продуктах; предлагая потребителям возможность сделать выбор в пользу здоровых и питательных продуктов, имеющихся в продаже и доступных по цене; проведения ответственного маркетинга, особенно маркетинга, предназначаемого для детей и подростков; обеспечивая возможность сделать выбор в пользу здоровых продуктов питания и способствуя регулярной физической активности на рабочем месте.
